ZAMÓWIENIE 
emisji reklam w wortalu
witryna.czasopism.pl

Miejscowość: 

Data: 

Imię i nazwisko osoby  składającej  zamówienie: 

e-mail oraz telefon osoby składającej zamówienie: 

Zamawiający (nazwa firmy / imię i nazwisko):

Dane do faktury (adres, nip, nr KRS/ nr wpisu do ew. dział. gosp.) 

Adres korespondencyjny (jeśli różny od podanego wyżej) :

Liczba zamawianych emisji (liczba odświetleń): 

lub Czas trwania kampanii (daty od – do): 

Lokalizacja baneru (tylko góra / tylko dół strony / dowolna): 

Dodatkowe warunki: 

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem emisji reklam w wortalu witryna.czasopism.pl

imię i nazwisko oraz podpis osoby			podpis osoby składającej zamówienie
odpowiedzialnej za finanse				

zamówienie można przesłać faxem: 	022 827 17 63

e-mailem dołączając skan			 fundacja@czasopism.pl

lub na adres do korespondencji:

Fundacja Otwarty Kod Kultury

skryt. poczt. nr 245

00-950 Warszawa 1